Mẫu tờ khai hộ gia đình có người khuyết tật

1. Họ và tên chủ hộ (Viết chữ in hoa): ……………………………………………………………….

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ………………..……………

Giấy CMND số ………….… Cấp ngày…./…/…. Nơi cấp:………………..……………………..…

2. Hộ khẩu thường trú của hộ: …………………………………..………………………….………..

Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ) …………………………………………………………………

3. Số người trong hộ: . . . . . . . người (Trong đó người khuyết tật …. người).

Cụ thể: + Khuyết tật đặc biệt nặng … người (Đang sống tại hộ……người)

+ Khuyết tật nặng . . . . người (Đang sống tại hộ …. người)

+ Khuyết tật nhẹ ….. người (Đang sống tại hộ ……. người)

4. Hộ có thuộc diện nghèo không? Không…………. Có…………

5. Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm): .………………

…………………………………………………………………………………………………………………

6. Có ai trong hộ đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng trong cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội không? (Nếu có ghi cụ thể họ tên, lý do, thời gian hưởng):

……………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………..

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay

Giấy CMND số:……………….………….…..

Ngày cấp:…………………….……………….

Nơi cấp:…………………….…………………

Quan hệ với đối tượng:…….…………………..

Địa chỉ:…………………….…………………

Ngày……. tháng ……. năm 20…

Người khai

(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay

phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Hội đồng xét duyệt xã/phường/thị trấn: ………..…………….đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của hộ ông/bà …………………………. và họp ngày ….…tháng………năm……… thống nhất kết luận như sau:

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………..

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

………ngày ….. tháng ….. năm 20…